Вирусные гепатиты В и С: симптомы, диагностика и подходы к лечению

Иммунная система плохо распознает вирусы, а сами возбудители постоянно мутируют, что еще больше затрудняет работу иммунитета. Несмотря на достаточно широкий спектр противовирусных средств, добиться желаемого результата удается далеко не всегда. Это связано с постоянной мутацией вирусов, множеством побочных осложнений, возникающих на фоне лечения, а также высокой стоимостью препаратов. Кроме того, при хронических вирусных гепатитах поражаются разные органы и системы, что требует комплексного подхода к лечению. Поэтому для достижения успеха необходимо активировать собственный иммунитет и оказать ресурсную поддержку всему организму.

Цель этой статьи — объяснить, чем опасны хронические вирусные гепатиты, как происходит заражение, какие методы лечения применяются сегодня и какое место может занимать вспомогательная поддержка организма. Материал не заменяет консультацию инфекциониста, гастроэнтеролога или гепатолога: схемы обследования и лечения подбирают индивидуально с учетом анализов, стадии фиброза, сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий.

Авторы статьи: доктор медицинских наук, главный врач Ленинградского областного Центра СПИД, главный специалист по инфекционным болезням Комитета по здравоохранению Ковеленов А.Ю.

Что такое хронический вирусный гепатит?

Вирусным гепатитом называется воспаление печени, вызванное вирусами. Если заболевание длится менее шести месяцев, оно считается острым гепатитом. Если заболевание длится дольше полугода, речь идет о переходе в хроническую форму и развитии хронического вирусного гепатита. Развитие гепатитов сопровождается нарушением функции печени и повреждением гепатоцитов — печеночных клеток. Для того чтобы понять, какие процессы происходят в организме при гепатитах, необходимо понять, как устроена печень и какие функции выполняют гепатоциты.

Строение печени

Печень — самая большая непарная железа человеческого организма. Она располагается в брюшной полости справа под диафрагмой и состоит из восьми сегментов, каждый из которых имеет свою относительно независимую систему сосудов, нервов и желчных протоков. Сегменты печени объединяются в две доли — правую и левую. К нижней поверхности органа прилегает желчный пузырь: он связан с печенью желчным протоком, в который поступает образующаяся в печеночных клетках желчь. Снаружи печень покрыта соединительнотканной капсулой, которая вдается в ткань органа, образуя рыхлые перегородки между печеночными дольками.

До 80% клеточной массы печени составляют гепатоциты. Они имеют многоугольную форму, одна их сторона, называемая васкулярной, обращена к мелким кровеносным сосудам — капиллярам. Эта часть гепатоцита находится в прямом контакте с кровью, благодаря микроворсинкам, выступающим в просвет сосуда.

Именно поэтому белки и ферменты, которые синтезируются в гепатоцитах, быстро поступают в кровь, а питательные вещества и подлежащие обезвреживанию токсины легко проникают внутрь клеток. Вторая сторона гепатоцитов называется билиарной: здесь синтезируется желчь, которая поступает в желчные капилляры и далее в желчевыводящие протоки и в желчный пузырь. Стенки желчных капилляров образованы внешней мембраной гепатоцитов.

Прилегая друг к другу, гепатоциты образуют печеночные пластинки, между которыми находятся желчные капилляры. Пластинки объединяются в печеночные дольки — являющиеся основной структурной единицей печени. В печени взрослого человека содержится более  500 тысяч долек, разделенных соединительной тканью^[2]. В печени человека междольковая соединительная ткань развита слабо, ее разрастание наблюдается при циррозе печени, что происходит, в том числе, при вирусных гепатитах.

Между дольками располагается, так называемая, печеночная триада, включающая желчный проток, междольковую вену и артерию. Также между дольками проходят нервы и лимфатические сосуды. В пространстве между печеночными дольками находятся особые лимфоциты большого размера - клетки Купфера. Они уничтожают поврежденные и погибшие гепатоциты и стимулируют образование новых клеток печени. Также между дольками располагаются звездчатые клетки или клетки Ито, играющие ключевую роль в развитии фиброза и цирроза печени при хронических вирусных гепатитах.

Когда печень здорова, клетки Ито находятся в спокойном состоянии. При повреждении гепатоцитов, вызванном, в частности, вирусной инфекцией, звездчатые клетки активируются и начинают синтезировать элементы соединительной ткани: она занимает место погибших печеночных клеток, что приводит к ухудшению работы печени^[3].

Функции гепатоцитов

Человек без функционирующей печени не может прожить дольше двух дней. Причины гибели могут быть самые разные — поражение мозга и других внутренних органов токсинами, кровотечение, дефицит ферментов и энергии и пр. Это свидетельствует о том, что печень участвует в широком спектре жизненно важных процессов. Такой ролью печень обязана, в первую очередь, гепатоцитам — уникальным клеткам, имеющим широчайшую специализацию.

Таким образом, гепатоциты являются одновременно фабрикой по производству жизненно важных соединений и ключевой структурой по обезвреживанию ядов. Именно с повреждением гепатоцитов связаны симптомы, возникающие при развитии вирусных гепатитов.

Виды возбудителей, вызывающих вирусные гепатиты

На сегодняшний день выявлено пять основных вирусов, вызывающих гепатит, — A, B, C, D и E. Также известны еще два вируса — F и G, однако они встречаются очень редко и мало влияют на общую структуру заболеваемости вирусными гепатитами.

Вирусы, вызывающие гепатиты А и Е, попадают в организм вместе с водой или пищей (фекально-оральный путь заражения) [4]. Поэтому они чаще встречаются в странах с неблагополучной санитарно-эпидемической обстановкой, а также в зонах гуманитарных катастроф, когда в результате стихийных бедствий происходит разрушение санитарных коммуникаций. Также для этих видов гепатита характерны "вспышки" — единовременное развитие заболевания в коллективе.

Гепатиты А и Е чаще протекают в острой форме, не склонны к хронизации: у большинства пациентов после перенесенной инфекции происходит полное восстановление функции печени. Исключение составляют пациенты с иммунодефицитами, например, при наличии ВИЧ-инфекции: у них возможно развитие хронических, а также молниеносных форм болезни, ведущих к смерти.

Какие возбудители приводят к развитию хронических вирусных гепатитов?

Наиболее серьезную проблему представляют вирусные гепатиты В и С.

Для них характерен парентеральный (внекишечный) путь заражения: возбудитель проникает в организм вместе с кровью, спермой и может передаваться от матери к плоду. Вирусный гепатит Д также передается парентерально, однако он не встречается в форме самостоятельного заболевания: его возбудитель способен размножаться только в присутствии вируса гепатита В. Одновременное инфицирование вирусами гепатита В и Д приводит к тяжелому и агрессивному течению острого и хронического гепатита. Далее будут рассмотрены гепатиты В и С, так как именно они представляют для человека наибольшую угрозу: острые формы часто переходят в хронические с высоким риском развития цирроза и рака печени^{[5], [6]}.

Как происходит заражение вирусными гепатитами В и С?

Заразиться вирусным гепатитом В можно как при контакте с кровью и ее компонентами, так и половым путем через влагалищную слизь, менструальную кровь и сперму. Возможно заражение бытовым путем при использовании общих зубных щеток (вирус содержится в слюне), полотенец. Риск передачи гепатита B от матери к плоду не является редким, особенно если у женщины активная форма заболевания или высокая вирусная нагрузка [7]. Без профилактики риск может достигать 90%. Контагиозность (вероятность заражения при контакте с носителем) больше, чем у ВИЧ: при незащищенном половом контакте заражаются до 40% партнеров.

Основной источник заражения вирусным гепатитом С — это кровь и ее компоненты (плазма, сыворотка и другие производные крови). Половой путь передачи возможен, но считается редким. Вероятность передачи вируса гепатита С от матери ребенку относительно невысока и составляет в среднем 5–7%. При высокой вирусной нагрузке и сопутствующей ВИЧ-инфекции риск может увеличиваться до 10–15% ^[6].

Почему вирусные гепатиты В и С часто принимают хроническое течение?

Когда возбудитель болезни — вирус или бактерия — проникает в организм, происходит распознавание "чужака" иммунной системой и запускаются механизмы, подавляющие размножение опасного микроорганизма и вызывающие его гибель. Почему при вирусных гепатитах В и С этого часто не происходит? Дело в строении вирусов, вызывающих болезнь, и в их особых отношениях с иммунной системой человека.

Особенности возбудителя вирусного гепатита В

Вирус гепатита В (hepatitis B virus, HBV) относится к семейству гепадновирусов (Hepadnaviridae) ^[8]. Его название указывает на то, что действие вируса направлено на повреждение печени (hepa) и на присутствие молекулы ДНК (англ. DNA): это единственный ДНК-содержащий вирус среди всех возбудителей гепатита. Ядро с вирусной ДНК окружено оболочкой — нуклеокапсидом.

В структуру хронического гепатита B (ХГВ) входит группа антигенов — так называют вещества, которые иммунная система воспринимает как чужеродные и вырабатывает против них антитела. Знание об антигенах в составе вируса необходимо для понимания механизма внедрения вирусов в клетки. Кроме того на выявлении антигенов и антител к ним в крови и ткани печени строится и процесс диагностики вирусных гепатитов, так как сами вирусы очень малы, их чрезвычайно трудно "поймать". Существует три основных антигена, которые можно выявить при лабораторной диагностике ^[9]:

Вирус гепатита B способен проникать в гепатоциты и использовать их клеточные механизмы для образования новых вирусных частиц. Однако основное повреждение печени при HBV-инфекции чаще связано не с прямым разрушением клеток самим вирусом, а с иммунной реакцией организма на инфицированные гепатоциты. Иммунная система распознаёт вирусные антигены и атакует заражённые клетки, что приводит к воспалению и гибели части гепатоцитов.

Особенности течения вирусного гепатита В

Симптомы, характерные для гепатита, часто обнаруживаются только в острой стадии болезни. От момента проникновения вируса в организм до появления первых симптомов проходит от 2 месяцев до полугода: за это время возбудитель размножается в печени, пока не достигнет высокой концентрации. Могут появиться такие симптомы, как быстрая утомляемость, слабость, повышение температуры тела, боль в суставах, тошнота и рвота, ухудшение аппетита, боль в животе, носовые кровотечения.

Из характерных признаков поражения печени — потемнение мочи, кожные покровы и слизистые оболочки могут приобретать желтый цвет. Однако часто болезнь протекает без каких-либо признаков поэтому в острой фазе удается обнаружить лишь около трети заболевших. Пациенты с отсутствием симптомов, как правило, не попадают в поле зрения врачей и представляют наибольшую угрозу для окружающих.

В большинстве случаев (90-95%) иммунная система взрослого человека справляется с инфекцией и пациент выздоравливает. Функция печени постепенно восстанавливается, а человек приобретает стойкий иммунитет против HBV. У взрослых людей хронизация процесса наблюдается реже, чем у детей: вероятность полного выздоровления взрослого составляет 90-95%, ребенка 1-4 лет — около 35%, новорожденного — всего 5% ^[6]. У мужчин хронизация процесса наблюдается в 6 раз чаще, чем у женщин из-за высокого уровня стероидных гормонов, оказывающих стимулирующее воздействие на геном вируса. 

Предпосылкой для перехода острой фазы в хроническую часто служит неполноценный иммунный ответ — недостаточный синтез интерферонов, ограничивающих распространение вируса и заражение здоровых клеток. Подавление иммунного ответа может быть связано с инфицированием HBV клеток крови - лимфоцитов и моноцитов. Также вероятность хронизации повышается при заражении мутантными штаммами вируса с высокой способностью к репликации (размножению).

По мере перехода болезни в хроническую форму симптомы, характерные для острой стадии, как правило, исчезают или становятся слабовыраженными. Процессы, разрушающие печень, идут медленно и в течение долгого времени могут не влиять на самочувствие пациента.

Течение хронической ХГВ-инфекции включает несколько фаз[10]:

1. HBeAg-положительная хроническая инфекция. В этой фазе вирус активно размножается, уровень HBV DNA обычно высокий, HBeAg определяется в крови, но активность воспаления в печени может быть минимальной.
2. HBeAg-положительный хронический гепатит B. Характеризуется активной репликацией HBV, повышением АЛТ и признаками воспалительного повреждения печени.
3. HBeAg-отрицательная хроническая инфекция. Обычно сопровождается низким уровнем HBV DNA, нормальной активностью АЛТ и меньшей активностью воспаления.
4. HBeAg-отрицательный хронический гепатит B. Может быть связан с мутантными вариантами вируса, при которых HBeAg не определяется, но HBV продолжает размножаться; возможны повышение АЛТ, воспаление и прогрессирование фиброза.
5. HBsAg-отрицательная фаза. HBsAg не определяется, но у части пациентов вирусная ДНК может сохраняться в печени; при иммуносупрессии возможна реактивация инфекции.

В среднем, от момента заражения до поражения печени, характерного для хронического вирусного гепатита В, уходит около 10 лет, а еще через 10 лет может развиться цирроз печени.

Особенности возбудителя вирусного гепатита C

Вирус гепатита С (hepatitis С virus, HСV) относится к семейству  Flaviviridae ( от латинского flavus — желтый)[4]. В отличие от возбудителя гепатита В, вирус гепатита С не содержит ДНК, поэтому не встраивается непосредственно в геном печеночной клетки. В центре вирусной частицы находится  нить РНК: она окружена оболочкой из белка, который называется C-cor или сердцевинный белок, играющий важную роль в регуляции образования новых цепочек РНК.

Снаружи вирус окружен оболочкой, состоящей из липидов и двух белков Е1 и Е2: именно эти белки отвечают за прикрепление HСV к стенкам гепатоцитов и проникновение внутрь.

Попав в гепатоцит, вирус гепатита С запускает процесс производства вирусных белков: матрицей для их синтеза служит вирусная РНК. Далее внутри печеночной клетки вирус "упаковывается" и "выпускается" наружу, заражая соседние клетки и разносясь с током крови по организму. Ежедневно каждый гепатоцит, "переоборудованный" под нужды вируса, может производить около 50 новых вирусных частиц[11], а всего в сутки в организме может синтезироваться до триллиона вирусов гепатита С[12].

Помимо печеночных клеток вирус гепатита С может размножаться в клетках крови — нейтрофилах, моноцитах и макрофагах, В-лимфоцитах, что становится причиной появления нарушений, не связанных с работой печени.

Одной из ключевых особенностей вируса гепатита С является его способность существовать в виде квазивидов ^[13]. Так называют близкородственные, но не вполне одинаковые вирусные частицы. Выделяют 11 основных генотипов, которые, в свою очередь, делятся на подтипы. Часто пациенты инфицированы сразу несколькими квазивидами вирусный гепатит C (ВГС), один из которых является ведущим. Когда иммунной системе удается распознать и уничтожить вирус с преобладающим генотипом, его место занимает вирус с несколько отличающимся геномом.

Антитела, которые вырабатывает иммунная система, направлены на уничтожение только конкретной вирусной частицы. Поэтому малейшая мутация в структуре вируса вновь делают его невидимым для иммунитета. Таким образом вирусы на протяжении многих лет могут "ускользать" от внимания защитных систем, приводя к формированию хронического гепатита, цирроза и рака печени. По этой же причине не удается создать вакцину против гепатита С: невозможно учесть существование всех квазивидов и предвидеть появление новых мутаций.

Но даже сформированный иммунный ответ при гепатите С не так выражен, как при большинстве других вирусных инфекций: из-за низкого содержания HСV в крови защитная реакция организма на его присутствие оказывается слабой и часто недостаточной для уничтожения возбудителя.

Особенности течения вирусного гепатита С

Вирусный гепатит C нередко называют "ласковым убийцей", так как еще в большей степени, чем для гепатита В, для него характерно длительное отсутствие каких-либо симптомов. Даже в острой фазе признаки болезни обнаруживаются лишь у 20% инфицированных. Хроническая форма развивается у 75% заболевших, поэтому около 80% случаев хронического гепатита связаны именно с HСV[6]. В 20-30% случаев хронический гепатит C приводит к развитию цирроза печени.

В течении хронического вирусного гепатита С условно выделяют две фазы:

1. Латентная (скрытая) фаза характеризуется медленным размножением вирусов — это состояние может длиться годами. Поставить диагноз в этой фазе можно, обнаружив в плазме крови антитела к C-cor (сердцевинному белку), а также вирусную РНК, которая, однако присутствует в крови в очень низких концентрациях.
2. Фаза реактивации — активного размножения вирусов. Вирус гепатита С обладает прямым повреждающим действием на клетки печени (гепатоциты), по мере их разрушения начинают проявляться симптомы болезни.

Симптомы хронического вирусного гепатита

При хроническом вирусном поражении печени первые симптомы болезни часто появляются лишь спустя годы после инфицирования и перехода острой формы болезни в хроническую, особенно, в случае ВГС. Они связаны с гибелью гепатоцитов и ухудшением функций печени:

• Печеночная интоксикация — обусловлена ухудшением способности печени к обезвреживанию токсических веществ, причем, в первую очередь страдает нервная система. Проявления: слабость, быстрая утомляемость, головная боль, потливость, нарушения сна, снижение переносимости физических нагрузок, эмоциональная нестабильность, также возможно развитие деменции - слабоумия - вследствие поражения мозга токсинами
• Расстройства пищеварения связаны с нарушением образования желчи в гепатоцитах, а также проблемами с ее оттоком. Проявления: вздутие живота, непереносимость жирной пищи, чувство горечи во рту, тошнота
• Проявления печеночно-клеточной недостаточности, обусловленные ухудшением функции гепатоцитов:  кровоизлияния, кровотечения, снижение массы тела
• Желтуха — кожные покровы, слизистые, склеры приобретают желтый цвет, беспокоит кожный зуд
• Появляются сосудистые "звездочки", краснеют ладони ("печеночные ладони"), выпадают волосы на голове и на теле.

Наиболее выраженные и тяжелые признаки болезни обусловлены развитием фиброза и цирроза печени.

Фиброз и цирроз печени при хронических вирусных гепатитах

В ответ на повреждение гепатоцитов вирусами и собственной иммунной системой в печени активируются клетки Ито (звездчатые клетки). Они начинают в избытке синтезировать белок коллаген и другие компоненты соединительной ткани. Разрастание соединительной ткани в печени называется фиброзом. При фиброзе какие-либо симптомы, как правило, отсутствуют — он обнаруживается при биопсии печени.

Фиброзная (соединительная) ткань образует узкие и широкие тяжи, прорастающие в печень и нарушающие ее структуру: происходит образование ложных долек, имеющих неправильную структуру.

Изменение структуры печени, появление ложных долек свидетельствует о переходе фиброза в цирроз печени. В отличие от фиброза, цирроз печени является необратимым процессом.

Одной из причин прогрессирования фиброза является нарушение микроциркуляции, то есть доставки крови к клеткам печени по мельчайшим капиллярам. В результате усугубляются биохимические нарушения — образуются токсичные продукты обмена липидов, повреждающие стенки гепатоцитов, что приводит к гибели еще большего числа печеночных клеток. Уменьшается число ферментов, защищающих клетки от окислительного стресса, страдают регуляторные механизмы, поддерживающие жизнеобеспечение клеток. Поэтому усиление кровотока в печени является важнейшей задачей при лечении вирусных гепатитов.

Клетки печени обладают высоким потенциалом к регенерации (восстановлению). Однако для восстановления необходимо очистить орган от погибших структур, но из-за нарушения кровотока и лимфотока этого не происходит, погибшие клетки продолжают накапливаться и замещаться соединительной тканью. Таким образом фиброз продолжает прогрессировать.

Разрастающаяся соединительная ткань сдавливает гепатоциты и питающие их сосуды, в результате чего ускоряется процесс гибели клеток. Также из-за сдавления и разрушения капилляров нарушается процесс движения крови, протекающей через печень. 

Развитие портальной гипертензии

Отек, сопровождающий воспаление, разрастание соединительной ткани нарушают кровообращение в печени. Организм стремится восстановить печеночный кровоток с помощью образования новых сосудов, огибающих узлы фиброзной ткани: именно по ним начинает течь кровь, поступающая в печень через печеночные артерии и портальную (воротную) вену. Однако вновь образованные сосуды не могут справиться со всем объемом поступающей крови, из-за чего развивается застой крови в системе портальной вены.

В норме давление в портальной вене составляет 5-10 мм.рт. ст. Когда из-за отека и разрастания в печени соединительной ткани оно повышается до 12 мм.рт. ст.. и выше, формируется тяжелое осложнение гепатита, фиброза и цирроза печени — портальная гипертензия^[14]. Меняется соотношение притока и оттока крови к печени: в норме этот показатель составляет 90%, однако может снижаться до 60%, то есть треть всего объема крови, поступающей к печени, не попадает в систему оттока.

Для того чтобы снизить давление в системе портальной вены, происходит варикозное расширение вен желудка, пищевода, кишечника.

Это грозит разрывом сосудов и кровотечениями. Кроме того, кровь, текущая в обход печени, перестает очищаться от токсических веществ из кишечника, в результате чего развивается печеночная энцефалопатия — поражение мозга токсинами, приводящее к деменции (слабоумию). Из-за нарушения оттока венозной крови и лимфы в брюшной полости скапливается жидкость и развивается асцит: при этом живот увеличивается, нарастает давление в брюшной полости, сдавливаются внутренние органы с нарушением их функции, увеличивается селезенка.

Фазы развития цирроза печени

Широко распространен метод оценки тяжести цирроза по Чайлду — Пью. Основными диагностическими критериями являются выраженность асцита, энцефалопатии, изменение биохимических показателей (уровень билирубина, альбумина, протромбиновый индекс). Легкая степень цирроза соответствует классу А, при этом прогнозируемая продолжительность жизни составляет 15-20 лет, самая тяжелая — классу С, продолжительность жизни без пересадки печени — 1-3 года^[15].

Гепатоцеллюлярная карцинома - рак печени

Гепатоцеллюлярная карцинома занимает шестое место по распространенности среди всех видов злокачественных опухолей, также это третья по частоте причина смерти от рака. Согласно данным GLOBOCAN и Международного агентства по изучению рака (IARC), в мире ежегодно регистрируется более 900 тысяч новых случаев рака печени и около 830 тысяч смертей^[16]. До 80% случаев развития гепатоцеллюлярной карциномы связано с вирусами гепатита В и С.

При заражении HBV у 20-50% больных (по данным разных статистических источников) опухоль образуется без развития цирроза при носительстве^[17]. Это связывается со встраиванием ДНК вируса гепатита В в генетический аппарат клеток печени, что способствует их злокачественному перерождению.

От 30% до 80% случаев развития рака печени (в зависимости от региона) связаны с вирусным гепатитом С. При сочетании цирроза печени с наличием в организме HCV злокачественное перерождение клеток органа через 5 лет наблюдается у 21,5% больных, через 10 лет — у 53,2%, а через 15 — у 75,2% пациентов^[17].

При гепатоцеллюлярной карциноме в печени развивается один или несколько узлов, состоящих из опухолевых клеток. Карцинома имеет тенденцию к прорастанию в непораженные опухолевым процессом ткани печени, в диафрагму,  в сосуды, приводя к закупорке портальной вены. В 45% случаев происходит метастазирование (распространение) раковых клеток в легкие.

Гепатокарцинома часто диагностируется лишь на поздних стадиях своего развития. Среди симптомов — боль в животе, снижение веса, слабость. При прощупывании правого подреберья обнаруживается болезненное образование. Также могут выявляться признаки печеночной недостаточности - кровотечения, энцефалопатия, желтуха и пр. Средний срок продолжительности жизни после постановки диагноза составляет 6 месяцев.

При обнаружении на ранних стадиях возможно хирургическое удаление опухоли, после этого у 15-20% больных развиваются рецидивы. Радикальным методом лечения является трансплантация печени. Если хирургическое лечение невозможно, проводится химиоэмболизация — искусственное "закупоривание" сосуда, питающего опухоль и местное введение противоопухолевого препарата. В ряде случаев это позволяет увеличить продолжительность жизни больного до 40%.

Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов

Вирусы гепатитов В и С поражают не только печень, но и множество других органов, поэтому инфекции, вызванные этими вирусами, рассматривают как системные заболевания. К развитию внепеченочных поражений ХГВ и ВГС-инфекций ведет как иммунная агрессия против собственных тканей, так и прямое повреждение клеток различных органов вирусами.

Диагностика хронических вирусных гепатитов

Помимо осмотра и выявления жалоб для диагностики хронических вирусных гепатитов применяют широкий спектр диагностических методик.

Несмотря на широкий спектр диагностических методик, поставить диагноз при хроническом вирусном гепатита удается далеко не всегда. Симптомы часто бывают стерты или отсутствуют, а на первый план выходят проявления внепеченочных осложнений — артритов, поражений кожи, щитовидной железы. Даже серологические методы часто оказываются неэффективны: с каждым годом растет число, так называемых, серонегативных форм гепатитов, при которых не обнаруживаются антигены и антитела. Это обусловлено распространением мутантных форм вирусов, угнетением иммунной системы и слабой ее реакцией на внедрение возбудителей.

Лечение хронических вирусных гепатитов

Сложность лечения хронических вирусных гепатитов заключается в том, что данные заболевания — это результат длительного разнонаправленного взаимодействия вирусов и организма. Поражение печени приводит к развитию множества нарушений, вирусы поражают разные органы, а из-за угнетения иммунитета течение гепатитов часто осложняется вирусными, грибковыми, бактериальными инфекциями. Поэтому простого уничтожения возбудителей, как в случае с большинством инфекционных заболеваний, недостаточно. Лечение хронических гепатитов должно решать множество задач.

1. Уничтожение возбудителей
2. Запуск процессов регенерации в поврежденных участках печени
3. Очищение печени от погибших клеток для предотвращения дальнейшего прогрессирования фиброза и цирроза печени
4. Улучшение микроциркуляции, то есть доставки крови к гепатоцитам по мельчайшим капиллярам для предотвращения дальнейшей гибели клеток
5. Снижение токсической нагрузки на организм путем активации других систем утилизации (переработки) ядов, в первую очередь, лимфатической системы и почек
6. Восстановление или улучшение венозного притока к печени и оттока из нее для предотвращения или замедления развития портальной гипертензии
7. Лечение внепеченочных осложнений гепатитов

Противовирусное лечение хронических гепатитов B и C

Подходы к лечению гепатита B и гепатита C отличаются.

При хроническом гепатите C основой современной терапии являются препараты прямого противовирусного действия (ПППД). Эти препараты воздействуют непосредственно на ключевые белки и ферменты вируса, блокируют его размножение и позволяют добиться элиминации вируса из организма у большинства пациентов. Сегодня хронический гепатит C считается излечимым заболеванием при своевременной диагностике, правильном подборе схемы терапии и соблюдении рекомендаций врача.

В зависимости от мишени препараты прямого противовирусного действия делятся на несколько основных групп^[13]:

• Ингибиторы NS3/4A-протеазы — блокируют вирусную протеазу, необходимую для обработки вирусных белков. К этой группе относятся, например, глекапревир и нарлапревир.
• Ингибиторы NS5A — подавляют функцию белка NS5A, который участвует в репликации вирусной РНК и сборке вирусных частиц. К этой группе относятся велпатасвир, пибрентасвир, даклатасвир и другие препараты.
• Ингибиторы NS5B-полимеразы — блокируют РНК-зависимую РНК-полимеразу, которая отвечает за синтез вирусной РНК. Наиболее известный представитель этой группы — софосбувир.

Для повышения эффективности лечения ПППД обычно применяют не по отдельности, а в комбинациях. Это позволяет одновременно блокировать несколько этапов размножения вируса и снижает риск формирования лекарственной устойчивости.

При хроническом гепатите B лечение обычно направлено не на быстрое полное уничтожение вируса, а на длительное подавление его размножения, снижение воспаления в печени и уменьшение риска цирроза и рака печени. Для этого применяют противовирусные препараты, подавляющие репликацию HBV, например тенофовир или энтекавир. У части пациентов лечение может быть длительным, иногда пожизненным.

Интерфероны

Интерфероны — это белки противовирусной защиты. Они помогают клеткам перейти в состояние повышенной устойчивости к вирусной инфекции: активируют внутриклеточные механизмы, которые мешают синтезу вирусных белков и размножению вируса, а также усиливают работу иммунных клеток. За счет этого организм активнее распознает и уничтожает инфицированные клетки.

Средства для коррекции нарушений при хроническом вирусном гепатите

Помимо противовирусной терапии, при хронических вирусных гепатитах могут применяться препараты, направленные на коррекцию нарушений, вызванных заболеванием печени. Они не уничтожают вирус, а помогают уменьшить проявления интоксикации, воспаления, нарушения пищеварения, желчеоттока и свертываемости крови. К таким средствам относятся сорбенты, противовоспалительные препараты, лекарства для коррекции свертывания крови, а также желчегонные и ферментные препараты для улучшения пищеварения. Такая терапия подбирается врачом индивидуально и используется только по показаниям.

Причины низкой эффективности лечения хронических вирусных гепатитов

Несмотря на то, что в последние десятилетия улучшилась диагностика гепатитов и появилось множество лекарств, помогающих уничтожать вирусы, риск развития цирроза и других осложнений, ведущих к смерти, по-прежнему высок. Это связано с несколькими причинами, в том числе, экономическими:

1. Для многих пациентов лечение оказывается недоступным. По данным мониторинга государственных закупок препаратов для лечения ВГС в России, проведенного аналитической группой «Здравресурс», средняя стоимость 12-недельного курса пангенотипной терапии в 2025 году составляет около 300 тыс. рублей. Курс терапии комбинацией глекапревир/пибрентасвир составляет около 315,5 тыс. рублей, софосбувир/велпатасвир — около 298,2 тыс. рублей, а комбинацией софосбувир + даклатасвир — около 241,8 тыс. рублей ^[18]. При этом даже рекордные объемы государственных закупок ПППД позволяют ежегодно обеспечивать лечением лишь 2–4% от общего числа нуждающихся пациентов. Первыми в очереди оказываются пациенты с фиброзом печени в 3-4 стадии, а люди с менее выраженными нарушениями могут ждать лечения годами. Важно учесть, что для подтверждения диагноза и постановки в очередь на терапию необходимо пройти дорогостоящее обследование, нередко также за свой счет.

   Расходы на лечение хронического гепатита В существенно ниже стоимости терапии хронического гепатита С, однако необходимость многолетнего, а в ряде случаев пожизненного приема препаратов формирует значительное финансовое бремя как для самих пациентов, так и для системы здравоохранения в целом. Базисное лечение включает применение нуклеозидных и нуклеотидных аналогов, использование которых предполагает постоянное диспансерное наблюдение, регулярную оценку вирусной нагрузки и контроль функционального состояния печени. Поэтому значительная часть расходов связана не столько с лекарственным обеспечением, сколько с необходимостью периодического проведения лабораторных и инструментальных исследований. Экономические потери обусловлены и высокой частотой неблагоприятных исходов ХГВ. Коррекция осложнений требует значительных ресурсов, включая госпитализацию, проведение высокотехнологичных вмешательств, применение противоопухолевых методов и, в отдельных случаях, трансплантацию печени с последующим длительным наблюдением.

2. Побочные эффекты и ограничения противовирусной терапии. Интерферон-содержащие режимы, ранее широко использовавшиеся для лечения хронических вирусных гепатитов В и С, нередко сопровождались развитием выраженных нежелательных реакций. Наиболее частыми из них были гриппоподобный синдром, повышенная утомляемость, нарушения сна, эмоциональная лабильность и депрессивные расстройства, снижение аппетита, потеря массы тела, кожный зуд, выпадение волос, а также изменения показателей крови, включая лейкопению и тромбоцитопению ^[19]. Современные препараты прямого противовирусного действия, применяемые при хроническом гепатите С, характеризуются более благоприятным профилем безопасности. Наиболее часто при их использовании отмечаются слабость, головная боль, тошнота и диспепсические расстройства. Вместе с тем назначение таких препаратов требует учета возможных лекарственных взаимодействий, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей пациента.

   Длительный, а иногда пожизненный прием нуклеозидных и нуклеотидных аналогов требует регулярного мониторинга безопасности. Отдельные лекарственные средства могут оказывать неблагоприятное влияние на функцию почек, способствовать снижению минеральной плотности костной ткани и в редких случаях приводить к формированию лекарственной устойчивости.

3. Наличие множества противопоказаний: назначение отдельных противовирусных препаратов может быть ограничено при декомпенсированном циррозе печени, выраженном нарушении функции почек, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, аутоиммунных процессах, беременности, а также при необходимости одновременного приема лекарственных средств, способных влиять на эффективность и безопасность терапии.
4. Отсутствие эффективных средств для восстановления печени. Несмотря на высокую эффективность современной противовирусной терапии, элиминация или длительное подавление вируса не всегда сопровождаются полным восстановлением печени. У части пациентов, особенно при длительном течении заболевания, могут сохраняться фиброзные изменения, нарушения микроциркуляции, снижение функциональных резервов и замедление процессов регенерации печеночной ткани.

Ввиду высокой стоимости лечения и сохраняющихся организационных ограничений, затрудняющих своевременное получение терапии частью пациентов, в последние годы возрастает интерес к немедикаментозным методам, направленным на улучшение функционального состояния печени, поддержку регенераторных процессов и повышение качества жизни пациентов. Одним из таких подходов в составе комплексной терапии и реабилитации пациентов с хроническими вирусными гепатитами является виброакустическая терапия или фонирование.

Фонирование — метод ресурсной поддержки больных хроническим вирусным гепатитом

Фонирование – это метод восполнения дефицита биологической (физиологической) микровибрации мышц в организме при помощи специального медицинского аппарата. Биологическая микровибрация или микродрожание мышечных волокон — это ресурс, столь же необходимый для поддержания жизни, как воздух, вода, пища и тепло.

Колебания миофибрилл — волокон в составе мышечных клеток — обеспечивают протекание многих жизненно важных процессов в организме. Например, для движения венозной крови по сосудам вопреки гравитации, для "проталкивания" кислорода и питательных компонентов к клеткам, удаленным от капилляров, доставка иммунных клеток и молекул к очагам воспаления, поддержание активности работы почек и лимфатической системы, очищающей органы от поврежденных клеток и токсических веществ и пр. Когда энергия микровибрации перестает вырабатываться, человек погибает.

В организме здорового человека достаточный уровень микровибрации достигается благодаря регулярным физическим нагрузкам: ходьба, физический труд, гимнастика — все это позволяет нагружать мышцы и обеспечивает организм энергией микровибрации даже после прекращения деятельности, в состоянии покоя и сна. Недостаток движения, обусловленный привычкой к гиподинамии или состоянием здоровья, приводит к дефициту микровибрации и служит предпосылкой к развитию серьезных заболеваний, еще больше ограничивающих способность человека двигаться.

12 эффектов фонирования при лечении хронических вирусных гепатитов

1. Усиление микроциркуляции в клетках печени.
2. Улучшение венозного оттока от печени и уменьшение проявлений портальной гипертензии.
3. Активация транспорта питательных веществ и кислорода по межклеточному пространству к клеткам, удаленным от капилляров, что ведет к восстановлению функции гепатоцитов.
4. Активация работы ферментов в гепатоцитах.
5. Улучшение лимфотока, что позволяет утилизировать погибшие клетки и продукты распада.
6. Уменьшение отека, связанного с воспалением, что повышает жизнеспособность гепатоцитов.
7. Увеличение скорости доставки лекарственных веществ в места скопления вирусов.
8. Стимуляция противовирусной активности иммунитета — повышение уровня выработки собственных интерферонов.
9. Снижение активности процесса, ведущего к замещению функциональных клеток соединительной ткани, то есть предотвращение развития фиброза и цирроза печени.
10. Улучшение процессов выведения желчи, борьба с холестазом (застоем желчи).
11. Улучшение работы почек, что ведет к снижению токсической нагрузки на организм, повышению общего вибрационного фона и нормализации состояния каждой клетки.
12. Поддержание функционального состояния печени, стабилизацию клинико-лабораторных показателей и сохранение компенсаторных возможностей организма в период ожидания трансплантации — патент № 2682874 «Способ поддержания функционального состояния цирротически измененной печени у пациентов в листе ожидания трансплантации органа» ^[20].

Исследования, подтверждающие эффективность фонирования при гепатитах

Виброакустическая терапия может решить многие проблемы, с которым сталкиваются при лечении хронических вирусных гепатитов. Это доказано в ходе множества исследований. Так, исследование, проведенное в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПб МАПО)^[21] показало: фонирование улучшает капиллярный кровоток в печени, что способствует снижению активности процессов перекисного окисления липидов в клетках, стабилизации и восстановлению функций мембран гепатоцитов, а также активируя выведение билирубина.

Ряд исследований, проведенных в Военно-медицинской академии (ВМА, СПб) ^{[22],[23], [24]} показали, что фонирование не только улучшает эффективность лечения интерферонами за счет увеличения концентрации препаратов в клетках, но и стимулирует выработку собственных интерферонов. Виброакустическое воздействие способствует выходу иммунных клеток в ткани печени, их взаимодействию между собой и гепатоцитами. В результате увеличения частоты межклеточного взаимодействия происходит выброс интерферонов, стимулирующих развитие иммунного воспаления и помогающих организму самостоятельно справляться с вирусами. Исследования показывают, что увеличение уровня интерферонов происходит буквально с первого дня фонирования, а через месяц виброакустической терапии их уровень остается стабильно высоким.

Исследование^[25] с участием около 300 пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С, проведенное в СЗГМУ им. Мечникова, СПб, показало: за 6 месяцев лечения с использованием аппаратов Витафон — без приема интерферонов — у 50,2% больных наступила полная ремиссия. Еще одно исследование, проведенное в СЗГМУ им Мечникова^[26] продемонстрировало, что у 90% пациентов с вирусными гепатитами и у 100% больных с циррозом печени на фоне виброакустической терапии наблюдалась положительная динамика. Она проявляется в улучшении общего самочувствия, нормализации сна и аппетита, увеличении в крови числа лимфоцитов, отвечающих за противовирусный иммунитет, а также в снижении уровней АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы.

Другое исследование показало, что фонирование улучшает отток крови от печени, что помогает разгружать портальную систему: это проявляется в уменьшении печени, снижении ее плотности, уменьшении интенсивности желтухи. В то же время в результате усиления обменных процессов, которое наблюдается при виброакустическом воздействии на область печени, активируется процесс образования токсичных продуктов обмена и накопление их в крови. Справиться с этой проблемой помогает фонирование области почек: оно усиливает клубочковую фильтрацию — в результате увеличивается диурез (процесс образования мочи), что делает возможным выведение больших объемов токсических веществ через почки.

Улучшение работы почек также приводит к очищению крови от продуктов мышечной активности, в результате чего возрастает общий микровибрационный фон всего организма. Это благоприятно сказывается на состоянии каждой клетки и помогает восстанавливать функцию органов, пострадавших от вирусных атак и нарушения работы печени.

Противопоказания к фонированию при лечении хронических вирусных гепатитов

:

• Уровень активности АЛТ в плазме крови более чем в 5 раз выше нормы, так как это свидетельствует о высокой активности воспалительного процесса в печени. Виброакустическое воздействие стимулирует работу иммунной системы, что может усилить воспаление и повысить риск развития печеночной недостаточности
• Декомпенсированный цирроз печени, при котором наблюдаются признаки тяжелого поражения печени и портальной гипертензии — асцит, кровотечения из вен желудка и пищевода, поражение работы мозга и пр.
• Детский возраст: нет клинических данных для подтверждения безопасности и эффективности фонирования при вирусных гепатитах у детей.

Заключение

Хронические вирусные гепатиты — это заболевания, при лечении которых нужно решить множество задач: стимулировать собственные иммунные механизмы для уничтожения вируса, восстановить кровоток в печени, справиться с венозным застоем, очистить печень и другие органы от продуктов распада, остановить развитие фиброза и цирроза и запустить процессы восстановления, улучшить работу других органов, поврежденных вследствие вирусной атаки и нарушения работы печени. Медикаментозное лечение во многих случаях недоступно или оказывается недостаточно эффективным. Фонирование является альтернативным методом, который:

1. Способствует повышению эффективности проводимой терапии и увеличению частоты достижения клинико-лабораторной ремиссии. В исследованиях, выполненных в период широкого применения интерферон-содержащих схем лечения, было показано, что включение фонирования в комплексную терапию сопровождалось увеличением частоты достижения ремиссии по сравнению со стандартным лечением.
2. Позволяет добиться улучшения общего состояния (нормализация сна, аппетита, уменьшение болей и чувства тяжести в правом подреберье) у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени в начальных стадиях в 68-100% случаев. Частота достижения положительного эффекта варьировала в зависимости от стадии заболевания, степени выраженности структурных изменений печени, наличия сопутствующей патологии и особенностей применяемой схемы лечения.
3. Стимулирует синтез собственных интерферонов в 1,7-8 раз.
4. Позволяет уменьшить активность воспалительных процессов в печени: уровень АЛТ уменьшается в 7 раз, а уровень билирубина — в 2 раза.
5. Помогает улучшить венозный отток от печени, снизить нагрузку на портальную систему и уменьшить проявления портальной гипертензии.
6. Активирует работу почек, лимфатической системы, что способствует выведению токсинов из организма.
7. Позволяет снизить дозировку противовирусных средств, а в некоторых случаях отказаться от них.
8. Помогает очищать печень и другие органы, пострадавшие от вирусной атаки, от погибших клеток и запускает процессы восстановления.
9. Оказывает системное положительное влияние на работу всего организма, стимулирует работу иммунитета, помогает справляться с различными осложнениями гепатита, а также инфекциями, которые часто развиваются на его фоне.
10. Может использоваться в комплексном лечении различных заболеваний у всей семьи.
11. Аппараты для фонирования легко доступны — их можно приобрести в аптеках, магазинах медтехники, или на сайте у производителя с доставкой по всей России и зарубеж.

Витафон-Т Компактный портативный аппарат для локальных процедур дома и в поездках.   Посмотреть аппарат Витафон-5 Расширенная модель для комплексного домашнего применения.   Посмотреть аппарат Витафон-2 Базовый аппарат для комплексных домашних процедур.   Посмотреть аппарат

Обратный звонок

Остались вопросы? Мы перезвоним

Перезвоните мне

Оператор ответит в рабочее время и поможет с выбором аппарата.

В аптеках вашего города

Можно посмотреть наличие рядом с домом.

Найти в аптеках

У производителя

Официальный интернет-магазин завода.

Перейти в магазин

На Ozon

Официальный продавец на маркетплейсе.

Смотреть на Ozon

Краткие ответы на частые вопросы

Список использованной литературы

1. World Health Organization. Global hepatitis report 2024. Geneva : World Health Organization, 2024. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240091672 (дата обращения: 17.06.2026).
2. Qiu L., et al. Recent advances in liver-on-chips: Design, fabrication, and applications // Smart Medicine. 2023. Vol. 2, No. 1. Article e20220010. DOI: 10.1002/SMMD.20220010.
3. Цыркунов ВМ, Андреев ВП, Кравчук РИ, Кондратович ИА. КЛИНИЧЕСКАЯ ЦИТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ: ЗВЕЗДЧАТЫЕ КЛЕТКИ ИТО.// Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2016. – № 4 (56). – С. 90–99
4. Рашидова М.А., Даренская М.А., Шолохов Л.Ф., Гутник И.Н., Чудинова Е.Л., Королева Н.В., Гомелля М.В. Современные представления о вирусных гепатитах (обзор литературы) // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2015. № 6 (106). С. 67–74.
5. World Health Organization. Hepatitis B. Fact sheet. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b (дата обращения: 17.06.2026).
6. World Health Organization. Hepatitis C. Fact sheet. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c (дата обращения: 17.06.2026).
7. World Health Organization. Hepatitis: preventing mother-to-child transmission of the hepatitis B virus. Questions and answers. 2020. URL: https://www.who.int/news-room/questions-and-answers/item/hepatitis-preventing-mother-to-child-transmission-of-the-hepatitis-b-virus (дата обращения: 17.06.2026).
8. Song J.E., Kim D.Y. Diagnosis of hepatitis B. Annals of Translational Medicine. 2016;4(18):338. DOI: 10.21037/atm.2016.09.11.
9. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Хронический вирусный гепатит B у взрослых: клинические рекомендации. М., 2025. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/ (дата обращения: 17.06.2026).
10. Шапиева Н. Т., Понежева Ж. Б., Макашова В. В., Омарова Х. Г. Современные аспекты хронического гепатита В // Лечащий врач. 2019. № 5. С. 82–87.
11. Neumann A.U., Lam N.P., Dahari H., Gretch D.R., Wiley T.E., Layden T.J., Perelson A.S. Hepatitis C viral dynamics in vivo and the antiviral efficacy of interferon-alpha therapy. Science. 1998;282(5386):103–107. DOI: 10.1126/science.282.5386.103.
12. Ghasemi F., Rostami S., Meshkat Z. Progress in the development of vaccines for hepatitis C virus infection. World Journal of Gastroenterology. 2015;21(42):11984–12002. DOI: 10.3748/wjg.v21.i42.11984.
13. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Хронический вирусный гепатит C у взрослых: клинические рекомендации. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата обращения: 17.06.2026).
14. Портальная гипертензия (K76.6). Клинические протоколы. MedElement.
15. Российское общество по изучению печени, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Цирроз и фиброз печени: клинические рекомендации. URL: https://gastro.ru/userfiles/R_liver_cirrhosis.pdf (дата обращения: 17.06.2026).
16. International Agency for Research on Cancer. Global Cancer Observatory: Liver and intrahepatic bile ducts fact sheet. Lyon: IARC, 2024. URL: https://gco.iarc.who.int/media/globocan/factsheets/cancers/11-liver-and-intrahepatic-bile-ducts-fact-sheet.pdf (дата обращения: 25.06.2026).
17. Геттуева А.А., Сторожаков Г.И., Лепков С.В., Эттингер О.А., Косюра С.Д. Влияние вирусного гепатита В и С на течение и прогноз гепатоцеллюлярной карциномы. Лечебное дело. 2012. № 2. С. 36–45.
18. Здравресурс. Анализ закупок препаратов для лечения гепатита С в Российской Федерации в 2024–2025 гг. URL: https://zdravresource.ru/ (дата обращения: 17.06.2026).
19. Астапченко Д.С. Анализ побочных эффектов противовирусной терапии хронического гепатита С// Журнал «Врач-аспирант». 2013. № 1.1.(56) С. 193-197.
20. Микровибрационная энергетика и качество жизни, журнал «Врач» №7/ 2014 г. Авторы: В. Радченко, доктор медицинских наук, профессор, А. Куртов, кандидат медицинских наук, Ф. Рябчук, кандидат медицинских наук, З. Пирогова, кандидат медицинских наук, В. Федоров, Д. Цурцумия, кандидат медицинских наук.
21. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. Влияние фонирования на уровень билирубина и биохимические показатели при острых вирусных гепатитах A и B. URL: https://immunitet.org/download/literatura/Gepatit-virusnyj-MAPO-v1.pdf
22. Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург. Отчет о влиянии виброакустической терапии на течение хронического вирусного гепатита B. URL: https://www.vitafon-market.ru/vitafon/vitafon_pdf/Otcet%20Gepatit.pdf (дата обращения: 17.06.2026)
23. Ковеленов А. Ю. и соавт. Применение виброакустической терапии при лечении хронического гепатита В. Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург. URL: https://immunitet.org/download/literatura/Gepatit-hron-VMA-Kovelenov-v1.pdf
24. Ковеленов А. Ю. и соавт. Результаты и перспективы применения аппарата «Витафон-ИК» при хроническом гепатите. Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург. URL: https://www.vitafon-market.ru/issledovania-i-knigi/Kovelenov%20Vitafon%20IK%20Pri%20hronicheskom%20gepatite.pdf
25. СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Виброакустическая терапия у пациентов с хроническими заболеваниями печени, включая вирусные гепатиты. URL: https://immunitet.org/download/literatura/Gepatit-pechen-Mechnikova-v1.pdf
26. Клиника внутренних болезней № 2 СПб ГМА им. И. И. Мечникова. Отчет о применении аппарата «Витафон» у пациентов с хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени. 1997–1998.
27. Нурмагомаев М.С., Магомедова З.С., Каграманова З.С. Литературный обзор: хронические гепатиты в клинике внутренних болезней// Научное обозрение. Медицинские науки. – 2016. – № 5.
28. Шутко А.Н., Герасимова О.А., Фёдоров В.А., Жеребцов Ф.К. Способ поддержания функционального состояния цирротически измененной печени у пациентов в листе ожидания трансплантации органа : патент РФ № 2682874 ; заявка № 2018109468 ; заявл. 16.03.2018 ; опубл. 21.03.2019. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=37358643 (дата обращения: 17.06.2026).
29. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection // Journal of Hepatology. 2017. Vol. 67, No. 2. P. 370–398. DOI: 10.1016/j.jhep.2017.03.021.
30. Российская Федерация. Федеральный проект «Борьба с гепатитом С и минимизация рисков распространения данного заболевания» // Министерство здравоохранения Российской Федерации. URL: https://minzdrav.gov.ru/ (дата обращения: 17.06.2026).
31. Коалиция по готовности к лечению (ITPCru). Анализ закупок препаратов для лечения гепатита С в Российской Федерации.
32. Васильев А.Э., Ковеленов А.Ю., Ковлен Д.В., Рябчук Ф.Н., Федоров В.А. Ресурсы организма: иммунитет, здоровье, долголетие. СПб.: Вита Нова, 2004.

Будьте здоровы! Напишите в отзывах на этой странице о своем успешном опыте лечения межпозвонковых грыж, он может быть интересен и полезен многим!

Вы можете задавать вопросы (ниже) по теме статьи и мы постараемся на них квалифицированно ответить!